COUR EUROPÉENNE DES DROITS DE LHOMME

EUROPEANCOURTOFHUMANRIGHTS

Conseil de l'Europe Council of Europe
Strasbourg, France ,

REQUÊTE

APPLICATION

présentée en application de larticle 34 de la Convention européenne des Droits de lHomme,
ainsi que des articles 45 et 47 du Règlement de la Cour

underArticle34 of the EuropeanConvention onHuman Rights
and Rules 45 and 47 of the Rules of Court

34
4547

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Thisapplicationis a formal legal document and may affect your rights and obligations.
: .

I.LES PARTIES
THE PARTIES

A. LE REQUÉRANT/LA REQUÉRANTE
THE APPLICANT

(Renseignements à fournir concernant le / la requérant(e) et son / sa représentant(e) éventuel(le))
(Fill in the following details of the applicant and the representative, if any)
( , )

1. Nom de famille /Surname/

2. Prénom(s) /Firstname(s)/ ()

Sexe:masculin/ féminin Sex:male/ female:/

3. Nationalité / Nationality/

4. Profession / Occupation /

5. Date et lieu de naissance /Date and placeof birth /,

6. Domicile /Permanentaddress/

7. Tel. /

8. Adresse actuelle (si différente de 6.)
( )
Presentaddress(ifdifferentfrom6.) / ( . 6)

9. Nom et prénom du / de la représentant(e)*
Nameofrepresentative* / *

10. Profession du / de la représentant(e)
Occupationof representative /

11. Adresse du / de la représentant(e)
Address of representative /

12. Tel. /Fax /

. LA HAUTE PARTIE CONTRACTANTE
THE HIGH CONTRACTING PARTY

(Indiquer ci-après le nom de lEtat / des Etats contre le(s) quel(s) la requête est dirigée)
(Fill in the name of the State(s) against which the application is directed)
(
,)

13.

* Si le / la requérant(e) est représenté(e) joindre une procuration signée par le / la requérant(e) en faveur du / de la représentant(e).
A form of authority signed by the applicant should be submitted if a representative is appointed.
, , .

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3.
, , , . ? ?