Requête

Application

présentée en application de larticle 34 de la Convention européenne des
Droits de lHomme,
ainsi que des articles 45 et 47 du Règlement de la Cour

underArticle34 of the EuropeanConvention onHuman Rights
and Rules 45 and 47 of the Rules of Court

34
4547

IMPORTANT: La présente requête est un document juridique et peut affecter vos droits et obligations.
This application is a formal legal document and may affect your rights and obligations.
: , .

I.Les Parties
The Parties

A.Le Requérant/La Requérante
The Applicant

(Renseignements à fournir concernant le/la requérant(e) et son/sa représentant(e) éventuel(le))
(Fill in the following details of the applicant and the representative, if any)
( , )

1. Nom de famille
Surname

2. Prénom(s)
First Name(s)
()

Sexe: masculin / feminin
Sex:male/female
: /

3. Nationalité
Nationality

4. Profession
Occupation

5. Date et lieu de naissance
Date and placeof birth

6. Domicile
Permanent address

7. Tél n
Telno.

8. Adresse actuelle (si différente de 6.)
Present address (if different from 6.)
( . 6)

9. Nom et prénom du/de la représentant(e)1
Name of representative

10. Profession du/de la représentant(e)
Occupationof representative

11. Adresse du/de la représentant(e)
Address of representative

12. Tél n
Telno.

Fax n
Faxno.

.La Haute partie contractante
The High Contracting Party
ߠ

(Indiquer ci-après le nom de lEtat/des Etats contre le(s) quel(s) la requête est dirigée)
(Fill in the name of the State(s) against which the application is directed)
( , )

13.

_________
1Si le/la requérant(e) est représenté(e), joindre une procuration signée par le/la requérant(e) et son/sa représentant(e).
If the applicant appoints a representative, attach a form of authority signed by the applicant and his or her representative.
, , .

II. Exposédes faits
Statement of the Facts
Š

(Voir 19 (b) de la notice)
(See 19 (b)of the Notes)
(.
19 () )

14.

III.Exposéde la ou des violation(s) de la Convention et/ou desProtocoles alléguée(s), ainsi que des arguments à lappui
Statements
of allegedviolation(s)ofthe Convention and/or Protocolsand ofrelevant arguments
() , , () /

(Voir 19 () de la notice)
(See 19 (c)of the Notes)
(
.19 ())

15.

IV. Exposérelatif aux prescriptions de larticle35 1de la Convention
Statement
relativetoarticle35 1 of the Convention
35 1

(Voir 19 (d) de la notice. Donner pour chaque grief, et au besoin sur unefeuille séparée, les renseignements demandés sous les points 16 à 18 ci-après)
(See 19 (d)of the Notes. If necessary, give the details mentioned below under points 16 to 18 on a separate sheet for each separate complaint)
(.
19 () . ,,16-18,)

16. Décision interne définitive (date et nature de la décision, organe judiciaireou autre layant rendue)
Finaldecision (date,courtor authority and nature of decision)
( , , )

17. Autres décisions (énumérées dans lordre chronologique en indiquant, pour chaque décision, sa date, sa nature et lorgane judiciaire ou autre layantrendue)
Other decisions (list in chronological order, giving date, court or authority and nature of decision for each of them)
( , , , )

18. Dispos(i)ez-vous dun recours que vous navez pas exercé? Si oui, lequel et pour quel motif na-t-il pas été exercé?
Isthere or was there any other appeal or other remedy available to you which you have not used? Ifso,explainwhyyouhavenotusedit.
- , , ? , , ?

V.Exposé de lobjet de la requête
Statement of the object of the application

(Voir 19 (e) de la notice)
(See 19 (e)of the Notes)
(
.19 ())

19.

VI. Autres instances internationales traitant ou ayant traitélaffaire
Statement concerning otherinternationalproceedings
,

(Voir 19 (f) de la notice)
(See 19 (f)oftheNotes)
(
.19 ())

20. Avez-vous soumis à une autre instance internationale denquête ou de règlement les griefs énoncés dans laprésente requête? Si oui, fournir des indications détaillées à ce sujet.
Have you submitted the above complaints to any other procedure of international investigation or settlement? Ifso,givefulldetails.
, , ? , .

VII. Piècesannexées
(pas d
originaux, uniquement descopies;prière de nutiliser ni agrafe, ni adhésif,ni lien daucune sorte)
List of documents
(no
original documents,onlyphotocopie;do not staple, tape or bind documents)

( ; , )

(Voir 19 (g) de la notice. Joindre copie de toutes les décisions mentionnées sous ch. IV et VI ci-dessus. Se procurer, au besoin, les copies nécessaires, et, en cas dimpossibilité, expliquer pourquoi celles-ci ne peuvent pas être obtenues. Ces documents ne vous seront pas retournés.)
(See 19 (g)of the Notes. Includecopiesof all decisions referred to in Parts IV and VI above. If you do not have copies, you should obtain them. If you cannot obtain them, explain why not. No documents will be returned to you.)
(
.19 (). , IV VI. , . , . .)

21.
a)
b)
)

VIII. Déclaration et signature
D
eclaration and signature
Š
Ƞ

(Voir 19 (h) de la notice)
(See 19 (h)of the Notes)
(
.19 ())

Je déclare en toute conscience et loyauté que les renseignements qui figurent sur la présente formule de requête sont exacts.

Ihereby declare that, to the best of my knowledge and belief, the information I have given in the present application form is correct.

, , , , () , .

Lieu
Place

Date
Date

(Signature du/de la requérant(e) ou du/de la représentant(e))
(Signatureof the applicant or of the representative)
( )

.

, ...?

1.
. , . ,